Riscos de Doenças Cardiovasculares em Pacientes com Diabetes Tipo 2

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Doutor em medicina pela Universidade de São Paulo e médico do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Doutor Roberto Betti fala sobre os riscos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2.

Quais são os riscos de pessoas com diabetes tipo 2 desenvolverem doenças cardiovasculares?

O risco de uma pessoa com diabetes do tipo 2 desenvolver uma doença cardiovascular é duas vezes e meia maior do que na população não diabética.

E quais são essas doenças cardiovasculares? 

A doença arterial periférica, dos membros inferiores, o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a insuficiência cardíaca. 

Quais são os tratamentos indicados para a prevenção de problemas cardiovasculares em pacientes com diabetes?

O diabetes é uma doença que lesa os vasos sanguíneos. 

No organismo nós temos os pequenos vasos e os grandes vasos. As complicações do diabetes se dividem em complicações microvasculares, que são dos pequenos vasos, como os dos rins e das retinas, e a doença macrovascular, que são as artérias periféricas, as artérias cerebrais, as artérias coronárias. Existe uma diferença aí: as complicações microvasculares dependem exclusivamente do nível de glicose no sangue. Já as complicações macrovasculares, além de dependerem do nível de glicose no sangue, dependem também do nível de colesterol, do nível da pressão arterial, da presença da obesidade, do sedentarismo e do tabagismo. Então, em termos de tratamento, ela é um pouco mais complexa do que a complicação microvascular. 

Como é que nós propomos o tratamento para a pessoa com diabetes tipo 2?

Primeiro lugar: mudanças dos hábitos de vida.

Se é obeso ou tem um sobrepeso, tem que emagrecer. Se é fumante, tem que deixar de fumar, não tem jeito. Se não pratica esporte, tem que começar a praticar esporte, uma hora e meia por semana já é o suficiente. Se você caminhar 20 minutos por dia, já tem uma atividade física suficiente.

Nós temos, depois, que tratar a glicemia. 

Nós temos um arsenal imenso de medicações para tratar a hiperglicemia. Recentemente, duas classes de novas medicações, além de tratar a glicemia, elas mostraram em estudos clínicos uma proteção cardiovascular. São dois tipos: uma classe que nós chamamos de “Agonista dos Receptores de GLP-1” – que são drogas injetáveis, a Semaglutida, a Liraglutida e a Dulaglutida, que mostraram essa proteção cardiovascular em maior ou menor escala, e os inibidores do cotransportador de glicose e sódio nos rins, que se chamam: “Inibidores de SGLT2” – que é uma nova classe de medicação por via oral. Dentre eles se destacam a Dapaglifozina e a Empaglifozina, que aumentam a excreção de açúcar pelo trato urinário. Essas drogas mostraram, principalmente, uma proteção em relação ao coração no que diz respeito à insuficiência cardíaca. 

Esses são dois grupos novos de drogas que, além de tratar a glicemia, também dão proteção cardiovascular. Além disso, nós temos também uma infinidade de outras drogas, como a Metformina, que é muito importante, a Sulfoniureas, os inibidores de DDP-4 e a própria insulina.

Bom tratamos a glicemia, agora vamos ter que tratar o colesterol. Isso é extremamente importante. Nesse caso, nós usamos as estatinas, que são drogas mais eficazes para tratar a hipercolesterobia do diabético, que é um pouco diferente da hipercolesterobia do não diabético, porque ela tem uma molécula de LDL, que nós chamamos de “Pequena e Densa” – que penetra com muito mais facilidade no endotélio vascular para formar a placa aterosclerótica. Portanto, nós temos que deixar no diabético o nível de LDL colesterol bem baixo, geralmente menor do que 70mg/dl.

Outro problema que nós temos que tratar é a hipertensão arterial.

Para tratar a hipertensão arterial temos duas classes de drogas que são indicadas para os diabéticos, porque o diabético tem o sistema nervoso simpático mais ativado que a população normal. E existe um sistema que se chama renina-angiotensina, que causa essa ativação simpática no diabético. Então nós temos duas classes de drogas para o tratamento de hipertensão no diabetes que são fundamentais: os “Bloqueadores dos receptores de angiotensina” (BRA) e os inibidores da IECA. Além disso, outras drogas também podem ser usadas no tratamento da hipertensão em diabéticos, como os bloqueadores de cálcio, betabloqueadores e diuréticos.

Até que ponto a mudança no estilo de vida impacta na adesão ao tratamento?

A adesão ao tratamento é muito importante, mas é bastante difícil, porque no tratamento do diabetes é importante que ocorra uma mudança nos hábitos de vida que já existem há muito tempo: existem pessoas que não gostam de praticar esportes, pessoas que vão ter uma dificuldade imensa em mudar a sua alimentação e cessar o tabagismo, além da “polifarmácia” que é a quantidade de medicações de essa pessoa precisa tomar. Tudo isso dificulta o tratamento.

É preciso fazer um trabalho contínuo de esclarecimento e de educação com o paciente, mostrando a importância da adesão ao tratamento.

Os pacientes que têm o diabetes controlado também precisam se preocupar com problemas cardiovasculares?

Os pacientes que têm o diabetes controlado, com a glicemia dentro dos parâmetros da normalidade, que nós avaliamos com o exame da hemoglobina glicada – que é a média da glicemia dos últimos três meses. Os que possuem um valor abaixo de 7, têm uma menor chance de ter doença cardiovascular.

Mas não basta só ter o controle glicêmico, é preciso ter o controle do colesterol, com LDL abaixo de 70, uma pressão em torno de 12x8 e manter o peso normal.

Isso não isenta o paciente de procurar o seu médico para avaliar a glicemia pelo menos de duas a três vezes por ano, além de fazer uma avaliação cardiovascular uma vez ao ano. O diabetes é uma doença traiçoeira. 

Como o tratamento do diabetes através da cirurgia metabólica colabora com a diminuição do risco de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2?

A cirurgia metabólica vem dando uma grande contribuição ao tratamento do diabetes, principalmente para aqueles diabéticos que não tem aderência e que estão com o seu peso elevado. 

Eu acompanho pacientes que foram encaminhados à cirurgia e o controle glicêmico melhorou muito, a pressão se normalizou, os lípides melhoraram muito, mostrando uma melhora do risco cardiovascular.

Quando você avalia por esses parâmetros, é uma melhora muito grande da qualidade de vida. A cirurgia está dando uma grande contribuição ao tratamento do diabetes para esses pacientes obesos ou com sobrepeso e que não têm aderência ao tratamento clínico.

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