Panorama do Diabetes Tipo 2 no Brasil

dr-domingos-malerbi
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin

Falamos com o presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD - Dr. Domingos Malerbi sobre o panorama do diabetes no Brasil e no Mundo.

Qual é o panorama hoje do diabetes tipo 2 no Brasil?

Há 50 ou 60 anos atrás havia uma preocupação muito grande com a epidemiologia de doenças transmissíveis no Brasil, como a doença de Chagas, a malária, a febre amarela, etc. Por conta disso, o nosso país tem uma grande tradição na epidemiologia de combate às doenças transmissíveis. 

No entanto, à medida que a expectativa de vida aumentou, passamos por uma transição epidemiológica, ou seja: doenças não transmissíveis como o diabetes, a hipertensão, as doença do coração, câncer em geral, passaram a ocupar um espaço importante na epidemiologia. 

Essa é uma transição que já ocorreu nos países considerados desenvolvidos.

No caso do Brasil temos a peculiaridade de hoje estar vivendo ainda essas duas fases, pois ainda precisamos lidar com epidemias de doenças transmissíveis, como a dengue e o chikungunya, ao mesmo tempo em que temos um quadro epidêmico de doenças não-transmissíveis, como o diabetes e as doenças do coração. (lembrando que uma grande parte das doenças do coração estão relacionadas a problemas circulatórios decorrentes do diabetes).

Apesar de ainda não termos até hoje estudos seriados de prevalência no Brasil, como acontece nos Estados Unidos, informações epidemiológicas multicêntricas (que representam o país como um todo) realizadas há mais de 20 anos já mostravam que o Brasil já se equiparava, em termos de frequência de diabetes na população, à Europa e aos Estados Unidos.

Hoje, dispomos de um recurso muito importante no Ministério da Saúde, que se chama Vigitel. O Vigitel é uma pesquisa epidemiológica feita por telefone com o objetivo de contabilizar os pacientes com diabetes que sabem que têm a doença. Os dados do Vigitel tem uma importância muito grande, porque levam em consideração a série histórica, mostrando a evolução da doença em nosso país.

As últimas pesquisas do Vigitel, realizadas nos últimos 4-5 anos, revelaram que a doença tomou proporções explosivas, mostrando que hoje existem cerca de 15 a 16 milhões de pessoas com diabetes no Brasil.

Na sua opinião, a que se deve o crescimento do número de casos de DM2 em nosso país?

Existem diversos fatores que estão associados ao crescimento dos casos de diabetes. O primeiro fator se deve ao aumento da expectativa de vida. 

O diabetes possui uma genética complexa, aquilo que se chama de uma genética poligênica. O indivíduo com uma carga genética familiar para o diabetes pode ter a doença aos trinta, quarenta anos de idade, porém, caso essa carga não seja tão intensa, a doença pode se manifestar nas etapas mais avançadas da vida. O risco de a doença se manifestar aumenta na medida em que o indivíduo fica mais velho. 

Por isso, o envelhecimento populacional é uma causa importante da explosão epidêmica de diabetes. Um estudo populacional Brasileiro de diabetes, realizado na década de oitenta, mostrou que na faixa etária entre sessenta e setenta anos a frequência de diabetes é até quatro vezes maior do que na faixa etária dos vinte aos trinta anos. 

Outro fator importante para entender o crescimento do diabetes, é o aumento dos casos de obesidade.

As séries históricas do Vigitel apontam para uma frequência crescente de obesidade na população, de certa forma explosiva: quase 70% de aumento nos últimos 12 anos.

Um outro fato que contribui para o aumento da doença são alterações no estilo de vida, como a alimentação e o estresse, pois demandam uma necessidade maior de insulina devido à resistência à insulina causada pelo estresse. 

Caso o indivíduo tenha uma genética onde o mecanismo produtor de insulina esteja parcialmente defeituoso, uma situação de resistência muito alta pode desencadear o diabetes.

O que pode ser feito para reverter esse quadro?

O diabetes tem o potencial de gerar um impacto muito grande nos gastos públicos. Por isso, é muito importante que exista a prevenção primária de diabetes.

É necessário criar programas de saúde pública com o objetivo de incentivar a prática de exercício físico, assim como educar a população com relação a qualidade da alimentação: entender a importância de limitar a presença de elementos altamente calóricos ou altamente prejudiciais, como excesso de sal, excesso de açúcar, excesso de carboidrato livre nos alimentos.

Uma iniciativa importante do governo atual é a regulamentação dos rótulos de alimentos, com explicitação dos teores de determinados produtos que estão por trás da gênese do diabetes.

Quais são os  principais desafios que uma pessoa com diabetes enfrenta para tratar a doença?

O indivíduo com diabetes tem que entender principalmente duas coisas: a primeira é que o diabetes, na maior parte das vezes, não apresenta sintomas. O indivíduo pode estar com diabetes descontrolado e levar a vida normalmente. Por isso, caso o diagnóstico da doença não seja feito á tempo, corre-se o risco de sofrer as consequências tardias das complicações do diabetes. 

Em segundo lugar, tem que entender que, assim como é importante designar o tempo para dormir, para higiene pessoal, para ficar com a família, para o lazer e para o trabalho, também é necessário dedicar algum tempo durante o dia para o cuidado com o diabetes. 

A pessoa com diabetes tem que formatar a sua vida de modo a ter uma alimentação adequada, praticar atividade física, além de investir no controle de stress: todo mundo está sujeito ao stress, mas o indivíduo que tem diabetes tem que estar mais consciente disso e procurar recursos e ferramentas que o ajudem a controlar isso da melhor forma.

Atualmente,  quais são os tratamentos disponíveis para o diabetes tipo 2?

Para uma boa parte dos indivíduos com diabetes tipo 2, o tratamento do diabetes se confunde com o tratamento à obesidade, o que inclui a educação alimentar e a prática de atividade física.

No entanto, quando falamos de educação alimentar é preciso ter em vista que cada caso precisa ser avaliado de forma individual, pois existe uma noção equivocada de que o indivíduo com excesso de peso come demais, ou é absolutamente deseducado com relação a alimentação.

Um indivíduo com um metabolismo muito baixo, que ingere entre 1.500 a  2.000 calorias por dia – o que chamamos de “ingestão normal do indivíduo” – pode estar consumindo uma quantidade de calorias superior à que o seu organismo é capaz de metabolizar. Por isso, nesse caso, ingerir 1.500 calorias diárias representa um excesso. Ele precisa aderir a uma dieta de 1.000 calorias diárias, ou um pouco menos, de modo que ele possa ter o controle alimentar do diabetes. 

Outro recurso terapêutico importante é o exercício físico.  A atividade física possui um mecanismo similar ao de qualquer remédio, pois aumenta a reação do corpo à insulina.

Por isso, para uma grande parcela dos indivíduos, o controle da alimentação aliado à prática de exercícios físicos, já é o suficiente para tratar o diabetes. 

Nos casos em que isso não é o suficiente, nós temos um arsenal de remédios à disposição.

Os remédios para o diabetes são divididos, a grosso modo, em duas categorias: os que potencializam a produção de insulina; e os remédios conhecidos como: “sensibilizadores de insulina” –  que ativam a ação da insulina que o indivíduo tem circulando no corpo. 

Assim, temos estas duas categorias de remédios: os secretagogos de insulina, que atuam basicamente no pâncreas, e os sensibilizadores de insulina que atuam geralmente nos tecidos onde a insulina atua.

A insulina propriamente dita, injetável, é usada quando não há resposta adequada à droga oral, então se acaba fazendo um tratamento de reposição hormonal com a insulina, da mesma maneira que é feita a reposição hormonal da tireóide para quem tem hipotiroidismo

Por isso, não se pode dizer que faltam   remédios para tratar o diabetes. A principal barreira em relação aos remédios é o custo dos medicamentos.

Existe disponibilidade dos tratamentos para o diabetes através do sistema público de saúde?

Infelizmente os medicamentos mais modernos, tanto na categoria das drogas orais que atuam tanto na resistência quanto na produção de insulina –  quanto na categoria das insulinas os chamados análogos de insulina que são mais adequadas ao uso terapêutico humano, estão atualmente disponíveis apenas para os pacientes que possuem recursos financeiros para arcar com os custos dos medicamentos. 

Os medicamentos hoje disponíveis através dos sistema público de saúde são da classe das sulfonilureias, drogas que estão há mais de cinquenta anos no mercado, assim como a metformina e as insulinas humanas.

Alguns serviços públicos disponibilizam os análogos de insulina sob condições especiais, através da judicialização, que é um recurso muito impróprio para obter a medicação, porque sai do âmbito da saúde.

No segundo semestre do ano passado foram aprovados pelo Ministério da Saúde os análogos de insulina de ação rápida e de ação longa, que são melhores que a insulina humana, e esse ano está em andamento uma consulta pública para os inibidores do co-transportador de glicose-sódio, família de remédios orais para diabetes , muito eficiente no controle de glicemia e na prevenção de doenças cardiovasculares e renais decorrentes do diabetes.

Uma vez que o diabetes se torne descompensado, o que pode ser feito para reverter a situação?

Os recursos que nós temos hoje permitem reverter qualquer quadro de descompensação de diabetes. Seguindo os protocolos, tanto da SBD  Sociedade Brasileira de Diabetes como os consensos de sociedades de outros países, o tratamento do diabetes deve ser intensificado gradualmente, na medida em que a doença progride.

Inicia-se com o tratamento não farmacológico, passando pela introdução de remédios, que vão num processo crescente, com uma droga, duas drogas, três drogas orais associadas, ou drogas orais associadas com agentes injetáveis, quer seja a insulina ou os análogos do receptor de GLP, que são outra classe importante que surgiu mais recentemente no mercado. 

Se há um evento agudo, e o indivíduo precisa ser hospitalizado, existem protocolos em todos os hospitais para combater essas descompensações. 

Por isso, se o indivíduo conseguir aderir ao tratamento, praticamente não há caso de descontrole do diabetes que não possa ser revertido. O grande problema com relação ao diabetes é a adesão ao tratamento.

No caso dos pacientes que não respondem bem ao tratamento clínico e que também não conseguem mudar o estilo de vida, o que pode ser feito para controlar a doença?

Boa parte das pessoas que não conseguem o controle clínico adequado está na categoria dos pacientes com diabetes tipo 1, onde a instabilidade da doença é muito maior.  

O diabetes tipo 1 é diferente do diabetes tipo 2, a única coisa que existe em comum entre as duas doenças é a hiperglicemia. 

O diabetes tipo 1 é uma doença que atinge o pâncreas e que destrói o sistema produtor de insulina. O tratamento é feito através da reposição hormonal de insulina, que é complexo, pois é muito difícil imitar a natureza nessas situações. Boa parte dos indivíduos com diabetes tipo 1 não consegue obter um nível de controle satisfatório aqui no Brasil.

Existem pesquisas mostrando que 90% dos pacientes com diabetes tipo 1, que representa 10% do total dos casos de diabetes, estão fora da meta adequada. Para esses indivíduos a tecnologia em diabetes é que acaba sendo importante. Pacientes com acesso a bombas de infusão contínua e a equipamentos de monitorização contínua da glicemia possuem melhores condições de controle da doença.

Já o diabetes tipo 2 representa 90% daqueles 15 ou 16 milhões de diabéticos a que eu me referi no início. 

Ao ser diagnosticado com diabetes tipo 2, o indivíduo consegue fabricar mais ou menos metade da insulina que ele necessita. Nesse caso, o fator de resistência à insulina é muito importante. Durante essa fase consegue-se tratar com os recursos não farmacológicos e as drogas orais. À medida que a doença progride, o fator de resistência à insulina não se altera, porém a capacidade de produção de insulina diminui gradualmente. Se o indivíduo no momento do diagnóstico , produz 50% da insulina de que necessita, esse número, ao longo do tempo, tende a diminuir. 

Assim, o indivíduo com cerca de 30 anos de diabetes do tipo 2 têm em geral a capacidade de produção de insulina muito reduzida, e a tendência é que ele apresente um comportamento clínico semelhante ao do paciente com diabetes tipo 1. Há pacientes com diabetes tipo 2, principalmente os de longa duração, que necessitam de insulina e de monitorização intensiva da glicose. 

O maior obstáculo na grande maioria dos indivíduos com diabetes tipo 2 é a obesidade. 

A obesidade é uma situação clínica difícil de tratar porque influi na qualidade de vida, obrigando a pessoa a se alimentar de uma forma restrita. 

A medicina ainda não tem uma solução clínica eficaz para combater a obesidade e o diabetes que muitas vezes resulta dessa condição. 

A cirurgia tem um papel importante nos indivíduos que estão muito prejudicados pela obesidade e que têm um diabetes surgido ou agravado por essa condição. Apesar da pessoa ainda ter uma reserva de insulina, esta não é suficiente para dar conta da resistência à insulina causada pela obesidade. Nesse caso, ele pode se beneficiar da cirurgia bariátrica e metabólica porque esses procedimentos são capazes de reduzir o peso de forma eficiente, fazendo com que a reserva de insulina do indivíduo seja capaz de dar conta do metabolismo.

Porém a  cirurgia precisa ser indicada com muito critério, pois nesse cabedal todo de diabetes com obesidade, nós vamos ter aqueles com alta reserva de insulina e aqueles com baixa reserva de insulina. Estes últimos em pouco tempo vão ter um comportamento clínico muito parecido com o do diabetes tipo 1. Nesses casos não adianta operar, pois o problema desse indivíduo está no pâncreas que não fabrica insulina. 

Existem também casos onde o diabetes e a obesidade têm relação com desajustes psicológicos. 

São pessoas com ansiedade exagerada, dirigida para o comportamento alimentar. Nesses indivíduos a indicação também precisa ser muito judiciosa porque o problema não está no fato deles “queimarem” pouca energia e portanto engordarem com poucas calorias alimentares. O problema está em uma atuação do sistema emocional. Nesses casos, se usarmos o recurso da cirurgia para resolver o problema do peso, o paciente vai acabar piorando da parte emocional, podendo haver até complicações como alcoolismo, adicção a drogas, ou subterfúgios para se alimentar de forma que a cirurgia perca o efeito. Seria mais  indicado nesses casos contemplar o problema emocional antes de pensar em cirurgia. 

É importante que exista uma indicação de cirurgia bariátrica e metabólica muito judiciosa, que inclui os indivíduos com diabetes tipo 2 que possuem reserva de produção de insulina e cuja obesidade seja muito difícil de tratar e se constitua num sofrimento para o paciente.

Dr. Domingos Malerbi

Presidente da SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Residência, mestrado e doutorado em endocrinologia. Professor assistente no Hospital da Clínicas. Atualmente faz parte do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein.

Artigos relacionados

ASSINE A NOSSA NEWSLETTER

Receba artigos sobre diabetes, obesidade e estilo de vida direto na sua caixa postal!

Falta pouco tempo para a consulta pública da ANS

Days
Hours
Minutes
Seconds

vote para que a cirurgia metabólica tenha cobertura dos planos de saúde

Deixe o seu email para receber a nossa newsletter e ficar por dentro de tudo sobre a consulta pública.