Por que a Dislipidemia Aumenta o Risco de Doenças Cardíacas em Pessoas com Diabetes Tipo 2

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O diabetes tipo 2 é uma doença crônica que afeta cerca de 14 milhões de pessoas, hoje, no Brasil.

Por se tratar de uma doença relacionada ao estilo de vida, a alimentação inadequada e o sedentarismo podem ser considerados as principais causas do aumento na frequência da doença.

A característica predominante do diabetes tipo 2 (DM2) é o aumento na resistência à ação da insulina, o que leva a uma dificuldade do aproveitamento do açúcar pelas células. O pâncreas, responsável pela produção da insulina, acaba forçado a produzir mais e mais insulina, até entrar em colapso, não conseguindo produzir as quantidades necessárias. A causa exata deste colapso ainda é desconhecida.

Esses fatores, quando associados, aumentam a entrada de ácidos graxos no fígado e no músculo, com acúmulo de produtos de gordura podendo causar dislipidemia e doença gordurosa não alcoólica no fígado, elevando a chance de doença cardiovascular.

Dislipidemia

A dislipidemia é a elevação da taxa de colesterol ou de gorduras no sangue.

Apesar de ser assintomática, a dislipidemia é uma condição que aumenta as chances de doenças como:

  • Aterosclerose;
  • Acidente Vascular Cerebral (AVC);
  • Ataque cardíaco.

Dispidelimia e Hiperglicemia em Diabéticos

Devido à dislipidemia, o risco cardiovascular está presente muitos anos antes do aparecimento laboratorial de glicose elevada em pessoas com diabetes.

As principais características da dislipidemia em pessoas com diabetes tipo 2 são:

  • Aumento dos triglicerídeos;
  • Nível elevado do colesterol ruim – LDL (Lipoproteína de baixa densidade);
  • Níveis baixos do colesterol bom – HDL (Lipoproteína de alta densidade);
  • Aumento da concentração de lipoproteínas ricas em triglicérides após ingestão alimentar.

O que muita gente não sabe é que, em diabéticos, a dislipidemia representa um risco cardiovascular maior do que a própria hiperglicemia. Isso acontece até mesmo no caso de diabéticos com níveis muito altos de glicose no sangue.

A resistência à insulina também contribui para a dislipidemia aterogênica, aumentando a secreção hepática de VLDL (lipoproteínas de muito baixa densidade), que contêm principalmente triglicerídeos, e outras partículas de lipoproteínas, como resultado do aumento do fluxo de ácidos graxos livres para o fígado.

Isso ocorre devido à presença de níveis altos de lipídeos, ou gordura no sangue, que eleva consideravelmente o risco de doenças cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais (AVC) em diabéticos.

Porém os riscos da dislipidemia para o coração, nos casos de diabetes, não param por aí:

  • Duas a três vezes mais chance de doença arterial coronariana (angina ou infarto do miocárdio);
  • Risco quatro vezes maior de morrer de infarto agudo do miocárdio.

Diabetes e Complicações Cardiovasculares

O foco do tratamento do diabetes sempre foi a hiperglicemia, mas esta visão centrada em abaixar a glicose no sangue é limitada quando se pretende tratar a resistência insulínica.

É importante compreender que os fluxos de gordura e glicose estão ligados, e a associação do diabetes com as complicações vasculares acontece, em parte, através da dislipidemia.

O alto LDL é o maior fator de risco para a doença cardiovascular aterosclerótica, mas a hipercolesterolemia grave é menos frequente que a hipertrigliceridemia (alteração mais comum no diabete) e o baixo HDL.

Valores de HDL <35 mg/dL ou de triglicerídeos (TG) >250 mg/dL são critérios suficientes para a pesquisa de diabete em pessoas assintomáticas. O valor baixo de HDL é fator de risco independente para doença cardiovascular e para o próprio desenvolvimento do diabete.

Por outro lado, indivíduos com TG muito alto, síndrome de quilomicronemia, não desenvolvem doença cardiovascular aterosclerótica, determinando ceticismo sobre a relação TG com DCV. Embora o TG muito alto seja grande demais para penetrar na camada íntima arterial, o TG leve a moderadamente elevado é pequeno o suficiente para entrar na íntima e pode potencializar cascata de inflamação, com potencial para promover a aterosclerose.

Opções de Tratamento para Diabetes

Apenas 14% dos diabéticos conseguem atingir controle conjunto da glicose, pressão arterial e do colesterol com o tratamento clínico.

As diretrizes atuais preconizam estratégia agressiva para reduzir o colesterol LDL, a pressão arterial e os níveis de glicose em pacientes, mas os dados sobre altos níveis de triglicérides e níveis baixos de HDL permanecem inconclusivos.

Modificações no Estilo de Vida

Modificações no estilo de vida, como perda de peso, orientações dietéticas e exercícios aeróbicos são as intervenções de primeira linha para tratar a dislipidemia no diabete; porém, as intervenções dietéticas não demonstraram redução da mortalidade, mesmo em acompanhamento em longo prazo.

Terapia com Insulina

A terapia com insulina aumenta o HDL e diminui os triglicerídeos circulantes, principalmente quando a glicose está muito alta. Intensificar o uso de insulina pode produzir, além de hipoglicemia, ganho de peso.

No diabetes tipo 1, onde há necessidade obrigatória de uso de insulina, transtorno alimentar chamado diabulimia pode acometer 30% a 40% de adolescentes e jovens, que deixam de usar a insulina, após as refeições, para perder peso.

Tratamento com Estatinas

O uso de estatinas pode diminuir o risco cardiovascular em maneira dose dependente. Por outro lado, em diabéticos, as estatinas não interrompem a progressão do espessamento da parede das artérias carótidas.

De cada sete pacientes tratados com estatinas, um ainda sofrerá evento cardiovascular em cinco anos.

Em 2017, a Associação Americana de Diabetes (ADA) recomendou que todos os diabéticos fizessem uso de estatinas. Como efeito indesejável, as estatinas podem acelerar a progressão do diabetes por mecanismos moleculares que atuam na secreção e na sensibilidade insulínica.

Embora a maioria dos estudos clínicos sugiram agravamento da resistência à insulina e piora da secreção, os benefícios cardiovasculares do tratamento com estatinas superam o risco.

Tratamento Cirúrgico para Diabetes

Quando se comparam os resultados da cirurgia metabólica com os obtidos pelo tratamento clínico da dislipidemia no diabetes, os resultados de todos os estudos até hoje realizados favorecem a operação.

O bypass gástrico foi comparado ao tratamento intensivo da glicose, quanto a fatores de risco cardiovascular, incluindo DM2, hipertensão e hiperlipidemia.

Este estudo envolveu 120 participantes obesos com DM2. Desfecho triplo composto de HbA1c <7% + LDL-colesterol <100 mg / dl + pressão arterial sistólica <130 mmHg foi alcançado em significativamente mais pacientes no grupo cirurgia comparado ao remédio, após um e dois anos de acompanhamento (43 -49% para a cirurgia vs 14-19% para o remédio).

Em estudo de 2015, complicações relacionadas ao diabete, incluindo infarto, foram encontradas em 30% dos pacientes tratados com remédio, comparados a um caso após o bypass gástrico.

O estudo demonstrou que a resolução da hiperglicemia foi de 80%, da hipertensão de 62%, do baixo HDL 73%, alto LDL 72%, valores muito maiores que os obtidos com o tratamento clínico.

Da mesma forma, o aparecimento dessas afecções dez anos após as operações foi muito menor, caracterizando não só tratamento, como prevenção.

Constatou-se também que a incidência de eventos cardiovasculares foi reduzida em 33%.

A cirurgia metabólica está associada à melhora da sobrevida em longo prazo e à redução da mortalidade geral e específica por causas relacionadas ao diabetes tipo 2 e doença cardiovascular, demonstrando que o tratamento cirúrgico é mais efetivo que o tratamento clínico em pacientes com IMC maior que 30 com dificuldades em controlar a doença.

Artigo baseado no texto de Luciana J El-Kadre – Diretora do Centro Metabólico da Gávea – Hospital São Lucas Copacabana – Diretora Científica do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – capítulo RJ – Membro da Câmara Técnica de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do CREMERJ – Membro da Câmara Técnica de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do CREMERJ Mestre e Doutora em Cirurgia UFMG – Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões TCBC – Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva TCBCD- Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica TSBCBM -Membro da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos SAGES -Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica IFASMBS – Fellow do Colegio Americano de Cirurgiões FACS.

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