Dificuldades do Controle da Doença em Pacientes com Diabetes Tipo 2

Dra. Tarissa Beatrice Zanata Petry
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Conversamos com a endocrinologista Dra. Tarissa Beatrice Zanata Petry sobre a importância do controle do diabetes, as dificuldades em controlar a doença e o que pode ser feito para evitar a progressão do diabetes para quadros mais graves

Quais são as dificuldades dos pacientes com diabetes tipo 2 em controlar a doença?

A primeira maior dificuldade é a aceitação da doença. O diagnóstico do diabetes é tão pesado emocionalmente que o primeiro obstáculo é essa aceitação, já que a negação da doença leva à não adesão ao tratamento.

Existem muitos tabus em torno do diabetes, e as pessoas já imaginam as complicações lá na frente: amputação, hemodiálise, cegueira e até mesmo a morte por infarto ou derrame. Por isso, o paciente deixa de fazer o exame de glicemia, pois ele não quer ver o quanto está descompensado. Ele muitas vezes toma as medicações prescritas inicialmente, mas deixa de retornar ao médico para fazer o acompanhamento e o ajuste necessários. E, como se trata de uma doença progressiva, ela evolui rapidamente para a descompensação, caso a pessoa não se cuide.

O que pode ser feito para ajudar o paciente a aceitar o diagnóstico de diabetes tipo 2?

A primeira coisa é levar o conhecimento. 

As pessoas não sabem que, muitos anos antes dela ter o diagnóstico de diabetes o seu pâncreas já vem sofrendo por consequência da obesidade, principalmente a visceral, que é a obesidade abdominal. Essa gordura é extremamente inflamatória e causa um defeito na ação da insulina. Nesses casos, o pâncreas vem trabalhando forçado por muito tempo, sem que nada tenha sido feito para reverter a situação. Estudos mostram que aproximadamente 50% do pâncreas já morreu quando se faz o diagnóstico de diabetes, ou seja, quando a glicemia em jejum sobe acima de 126 mg/dL.

Ainda assim, existe muita coisa que pode ser feita nesse estágio para a doença entrar em remissão ou mesmo permanecer compensada. A mudança do estilo de vida tem grande impacto em melhorar o controle. 

Estudos mostram que dieta e atividade física são mais importantes e mais potentes na prevenção da progressão da doença do que o uso de medicamentos.

Temos que mostrar para o paciente que a negação da doença vai levar a uma progressão mais rápida do diabetes e a um quadro muito mais grave, com maiores chances de complicações no futuro.

Uma vez que o paciente ultrapassa o estágio de negação e passa a aceitar o diagnóstico da doença, o que pode ser feito para controlá-la?

Eu costumo falar para os meus pacientes que o número 1 e o número 2 da receita para controlar a doença são a adesão a uma dieta balanceada e a prática de atividade física. Esses são passos fundamentais, pois ajudam muito mais do que qualquer remédio; porém, sabemos que é o mais difícil de manter em longo prazo.

No que se refere à dieta, o paciente precisa entender que ele não está aprisionado a uma dieta horrível só porque ele foi diagnosticado com diabetes. Ele pode ter uma dieta muito boa, mas com consciência. É importante que o paciente entenda que uma dieta recomendada para o controle do diabetes é o mesmo tipo de dieta que é recomendada para as pessoas que não têm o diagnóstico da doença.

Há muita pesquisa e muita evolução na área de tratamento para o diabetes. Existem diversas medicações que podem ser usadas para ajudar a controlar a doença. Algumas delas são antigas e usadas até hoje, como a metformina, por exemplo, mas existem também muitos lançamentos de medicações novas.

As medicações atuais trazem benefícios muito além de só controle glicêmico, como os inibidores do SGLT2 que mostraram benefícios em relação à lesão renal e à insuficiência cardíaca, e os análogos do GLP1, que tem ação importante na perda de peso e diminuição do risco cardiovascular.

Como se dá o acesso aos novos tratamentos e aos novos medicamentos para o diabetes?

As medicações mais modernas são mais potentes não só em relação ao controle glicêmico. Isso porque o tratamento do diabetes, hoje, não está só voltado para o tratamento da glicemia como acontecia antigamente. 

As novas medicações têm trazido muitos benefícios, como diminuição do risco cardiovascular, melhora na lesão renal, diminuindo as chances de insuficiência renal, além da perda de peso. 

Qual o problema dessas medicações?

A cada nova medicação que você prescreve, você está adicionando um custo de mais de R$ 100,00 para o paciente. 

Dependendo do remédio, como no caso dos análogos do GLP-1 – que é o hormônio que facilita o controle metabólico -, além de ser caro, é uma medicação injetável. Esse medicamento tem a adesão prejudicada devido ao “tabu em torno da medicação injetável” – que está associado à ideia da injeção de insulina, motivo de medo entre os pacientes. 

Para se ter uma ideia, uma medicação diária numa dose mais baixa vai custar cerca de R$ 360,00 por mês ao paciente. Já uma medicação mais moderna, que ele aplica só uma vez por semana, vai custar por volta de R$ 600,00 por mês. Isso gera uma dificuldade enorme, pois além da medicação para o diabetes, esse paciente tem que tomar outros medicamentos, como: remédio para a pressão, colesterol etc. Isso somado vai gerar um custo muito alto. 

Quais são as medicações disponibilizadas pelo SUS para o controle e tratamento do diabetes?

As únicas medicações a que os pacientes têm acesso hoje pelo SUS são a metformina, que é uma medicação bastante antiga que ainda é muito usada, e é excelente. Há também uma classe de drogas que se chama sulfoniluréias, que são medicações que forçam o pâncreas a produzir insulina. No entanto, a gente procura usar esse tipo de remédio o mínimo possível, porque o objetivo é poupar o pâncreas, e não forçá-lo a trabalhar mais. 

Além disso, o SUS disponibiliza a insulina NPH e a regular. Já temos insulinas mais modernas e com muito mais benefício disponíveis no mercado. Essa é uma gama de medicações muito pequena, o que dificulta a realização do tratamento para o diabetes da forma como gostaríamos. 

A adesão parcial do tratamento é o suficiente para controlar a doença?

Não é o suficiente. O diabetes é uma doença que exige o controle diário, pois nunca abandona a pessoa.

Mesmo que a doença esteja em remissão, caso haja piora do estilo de vida, aumento do peso e falta de vigilância às taxas de glicemia, ela pode voltar a evoluir. Essa é uma doença crônica e progressiva. Por isso, não falamos em “cura” do diabetes. Primeiro, porque parte das células produtoras de insulina já morreu, e elas não se regeneram. E, depois, em caso de descuido, a doença pode voltar a progredir mais rápido e a glicemia volta a subir. 

Por isso a importância de estarmos sempre junto do paciente trabalhando a aceitação da doença e sendo mais agressivos em relação ao tratamento. 

Quais são os fatores que prejudicam a adesão ao tratamento?

Assim como os estudos que mostram a “negação a obesidade”, existe a “negação ao diabetes” também.

Os estudos mostram que o paciente que nega o diagnóstico da doença costuma ser o paciente que não vai regularmente às consultas, que não toma a medicação de forma regular e, portanto, tem um controle muito pior da doença. Esse paciente geralmente apresenta a hemoglobina glicada mais alta, o que aumenta as chances de complicações.

Por isso, eu acho que o principal ponto a ser discutido hoje é o preconceito em relação à obesidade e ao diabetes, pois são doenças em que a pessoa se sente culpada por tê-las: “Você tem diabetes porque você comeu doce.” ou “Você tem diabetes porque engordou”. 

É preciso tirar um pouco desse tabu, dessa culpa, porque a culpa gera mais compulsão alimentar, menos aceitação da doença e piora o prognóstico para o paciente. Não é uma escolha, é uma doença!

Como o sistema digestivo atua nas funções endócrinas e metabólicas do corpo e como isso pode colaborar com o tratamento do diabetes?

Hoje, a gente sabe que o trato gastrointestinal é um órgão endócrino. Ele produz hormônios que facilitam muito o controle metabólico e o controle glicêmico, bem como a própria população de bactérias que existe no intestino também participa deste metabolismo. Temos bactérias que favorecem um indivíduo a ser mais magro ou mais obeso, e o mesmo ocorre para o diabetes e para a intolerância à glicose.

Hormônios já comprovados, como o GLP-1, dos quais foram desenvolvidos análogos para tratar o diabetes e a obesidade, provocam a saciedade e contribuem diminuindo o esvaziamento gástrico, além de agir no pâncreas, facilitando a produção da insulina e sua ação.

Os ácidos biliares, outro mecanismo que colabora com o controle metabólico, age também através de hormônios, como o FGF-19. 

Isso quem nos ensinou foi a cirurgia bariátrica e metabólica. O desvio da primeira porção do intestino, como ocorre no bypass gástrico em Y de Roux, leva a um impacto imenso de melhora no metabolismo da glicose, fazendo com que as pessoas necessitem de menor número de medicações, reduz a necessidade de insulina caso o paciente faça uso, podendo levar inclusive à remissão da doença em pessoas que tinham seu diabetes fora de controle. Isso mostra o quanto é poderoso o mecanismo gastrointestinal na melhora metabólica. 

Dra. Tarissa Beatrice Zanata Petry

Endocrinologista pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e doutorada em Ciências da Saúde na área de cirurgia metabólica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Atua como endocrinologista do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

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