Diabetes Tipo 2: Diagnóstico e Tratamentos

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Conversamos com a Dra. Hermelinda Pedrosa sobre o aumento dos casos de diabetes tipo 2 no mundo, os fatores de risco para desenvolver a doença, prevenção, diagnóstico e os tratamentos clínicos para o diabetes.

O que é o diabetes e quais são as causas?

O diabetes é uma doença crônica, não transmissível, que hoje é considerada uma doença epidêmica global devido ao elevado número de pessoas com a doença em todo o mundo.

A expectativa é que se tenha, atualmente, mais de 460 milhões de pessoas com diabetes no mundo inteiro e que, em 2045, esse número passe para 700 milhões de pessoas, o que implica em um aumento de 51%.

O diabetes ocorre devido à deficiência na produção de insulina em graus variados e também à resistência à ação da insulina nos diversos tecidos, principalmente no fígado, no músculo e no tecido adiposo, ou seja, no tecido gorduroso. Vários outros mecanismos estão ligados, destacando-se a diminuição da ação do GLP1 (peptídeo semelhante ao glucagon, da sigla Glucagon like peptide), que estimula a produção de insulina e inibe a do glucagon, um outro hormônio produzido pelo pâncreas e que tem ação oposta, provocando aumento de glicose.

Há dois tipos principais de diabetes, que são o diabetes tipo 1 (DM1) e o tipo 2 (DM2). 

O DM1 tem, essencialmente, como mecanismo, uma absoluta deficiência de insulina por conta de destruição autoimune das células que produzem o hormônio, as células-beta do pâncreas. 

Já no DM2 não ocorre uma deficiência absoluta de insulina como no DM1, mas há graus variados de deficiência de insulina associados à resistência para atuar nesses tecidos citados acima.

Portanto, o paciente com DM1 requer insulina desde o início da doença, enquanto que a pessoa com DM2 pode ser tratada com medicamentos orais ou injetáveis desde o início da doença. Ao longo da evolução também podem requerer insulina e, na maioria das situações de descompensação da glicose, o uso é fortemente recomendado.

Qual é a prevalência dos diferentes tipos de diabetes na população?

O DM2 é o mais frequente, atinge 90% dos casos, enquanto o DM1, e os demais tipos de diabetes, mais raros, compreendem em torno de 10% dos casos. 

Existem, portanto, DM1, DM2 e o diabetes gestacional (DMG), que acontece durante a gestação, e os outros tipos mais raros de diabetes, que são decorrentes principalmente de condições genéticas e de defeitos específicos, resultantes de mutações genéticas.

Quais são os fatores de risco para desenvolver o diabetes tipo 2?

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2 são: obesidade (principalmente com distribuição da gordura no abdômen), histórico familiar, sedentarismo, hipertensão arterial e dislipidemia; as mulheres com histórico de DMG e, nos dias atuais, o stress parece ter um papel também relevante.

Duas condições que são apontadas para favorecer o atual crescente número de pessoas com DM2 são o envelhecimento, ou seja, quanto mais tempo a pessoa vive, mais risco terá de desenvolver a doença e, também, o processo de urbanização que vem ocorrendo de forma bastante acelerada no mundo inteiro, sobretudo em países em desenvolvimento.

Qual é relação entre obesidade e diabetes, porque pessoas com obesidade têm maiores chances de desenvolver diabetes tipo ?

A obesidade está presente em, praticamente, 85% das pessoas com DM2, como também as várias condições de sobrepeso. 

Vale destacar que o componente mais importante da obesidade, que favorece o surgimento do DM2, é exatamente a distribuição abdominal da gordura que, na maioria das vezes, as pessoas apontam como aquela gordura tipo maçã. 

Essa gordura abdominal traduz o aumento da gordura visceral. Ao ultrapassar um determinado ponto, a gordura visceral favorece o processo inflamatório, o que contribui para a instalação do DM2 de forma gradual. Além disso, a obesidade abdominal faz parte da síndrome metabólica – o agrupamento com pré-DM ou DM2, dislipidemia (taxas elevadas de colesterol e triglicérides) e hipertensão arterial.

Sendo assim, o que uma pessoa deve fazer para se prevenir contra o diabetes?

O que se preconiza para a prevenção do diabetes é a adoção de hábitos saudáveis, ou seja, um estilo de vida que se baseie principalmente em atividade física regular – a prática de exercício por pelo menos 180 minutos semanais, distribuídos ao longo dos sete dias, é fundamental para essa prevenção. E, logicamente, também um plano alimentar saudável.

Esse binômio alimentação saudável juntamente com prática de atividade física regular representa o ponto-chave para a prevenção do DM2 e, certamente, contribui para melhorar os outros componentes da síndrome metabólica.

Sabemos que o diabetes tipo 2 não apresenta sintomas nas etapas iniciais da doença. Quais são os principais sintomas do diabetes quando ele passa a apresentar sintomas clínicos?

Quando a glicose de uma pessoa ultrapassa os níveis normais, acima de 125 mg/dL (miligramas por decilitro), e sobretudo ultrapassando 180 mg/dL, ela pode passar a ter os sintomas clássicos de diabetes, que são: ter sede excessiva (polidipsia), urinar frequentemente e em grande quantidade (polaciúria e poliúria), perder peso e ainda outros sintomas que são decorrentes desse quadro de alterações metabólicas como, por exemplo, alteração na visão (a visão se torna embaçada), podem haver parestesias em mãos e em pés, que seriam sensações de formigamento, ou até mesmo dores em queimação, que são sintomas neuropáticos. Também pode haver sensação de fraqueza e cansaço, e o paciente pode se sentir realmente comprometido nos seus afazeres. O quadro de descompensação pode se associar ainda a infecções como de pele, genitais e urinárias.

No caso do DM1 esse quadro é muito mais grave e se instala de forma mais rápida para a descompensação metabólica, requerendo ação imediata, pois pode envolver cetoacidose metabólica em decorrência do aumento da produção de corpos cetônicos, que é o resultado da falta de insulina no organismo. Esse quadro traz consigo também sintomas, como náuseas e vômitos, e pode levar a alterações cognitivas e principalmente a alterações sensoriais, inclusive com coma.

Na descompensação do DM1, muitas vezes o quadro de abertura do diagnóstico, quando acompanhado de cetoacidose diabética, requer uma pronta ação, inclusive em âmbito hospitalar e até mesmo com indicação de internação em emergência ou UTI – Unidade de Terapia Intensiva.

No DM2, a descompensação sintomática é menos comum. Nesse caso, trata-se de um estado hiperosmolar e também pode trazer consequências bastante graves ao paciente com DM2 não adequadamente tratado. 

Uma diferença entre a cetoacidose e o estado hiperosmolar é que o primeiro se instala de forma mais rápida, e este, de forma mais gradual.

No caso de suspeita de diabetes, o que a pessoa precisa fazer para confirmar (ou não) o diagnóstico de diabetes tipo 2?

O diagnóstico do DM2 é feito a partir da realização do exame de glicose em jejum. Se o nível de glicose estiver igual ou maior que 126 mg/dL, em pelo menos duas ocasiões, já assegura a presença de diabetes. Se o resultado da glicose de jejum estiver entre 100 e 125 mg/dL, indica pré-diabetes. 

Caso a pessoa apresente dois ou mais fatores de risco dos que mencionamos anteriormente, então deve realizar o teste oral de tolerância oral à glicose (TOTG).

Para esse exame a pessoa se prepara alimentando-se livremente por três dias, sendo estimulada a ingerir mais carboidratos (pelo menos até 250g por dia). Após esse período é feito, em laboratório, o TOTG, com a ingestão oral de glicose anidra, na quantidade de 75g, e após duas horas, é realizada a coleta da glicose. Se o resultado estiver igual ou acima de 200 mg/dL, também se confirma o diagnóstico de diabetes; e, se durante a segunda hora, a glicose estiver entre 140 e 199 mg/dL, constitui a intolerância diminuída à glicose. 

Uma outra forma de se diagnosticar diabetes é a realização da hemoglobina glicada (HbA1c), que é um método que determina a quantidade média de glicose que foi absorvida pela hemoglobina no sangue. Todos nós fazemos esse processo de glicação da hemoglobina. Quando esse processo de glicação fica até 5,6%, o resultado é normal, entre 5,7 e 6,5% a pessoa está na condição de pré-diabetes e, acima de 6,5%, o diagnóstico é, de fato, de diabetes.

O que a pessoa deve fazer no caso de receber um diagnóstico positivo para diabetes tipo 2?

O DM2 é tratado com a orientação de mudança no estilo de vida, ou seja, alimentação saudável e prática regular de atividade física, e com uso de medicamentos orais, como a metformina, que é de fato a primeira opção recomendada pelas diretrizes de sociedades e associações médicas e é a droga utilizada em todo o mundo.

Se passados três meses dessa intervenção terapêutica, os níveis de glicose ainda não estiverem dentro da meta, ou seja, em jejum até 130 mg/dL, e duas horas após alimentação até 180 mg/dL, então deve-se fazer a adição de outro medicamento, que pode ser oral ou até mesmo injetável. Há de se atentar que 20% das pessoas não toleram o uso da metformina, mesmo após a troca para a apresentação de liberação prolongada (XR).

No Brasil, no SUS, além da metformina, há disponibilidade apenas da classe de sulfonilureias, como a glibenclamida e a gliclazida MR60 mg. A primeira tem desvantagens clínicas e efeitos graves, como hipoglicemia e reações cardiovasculares. Algumas secretarias de saúde dispensam a gliclazida MR 30 ou 60 mg, que é uma sulfonilureia mais segura, assim como a glimepirida. Outras medicações disponíveis no SUS são as insulinas de ação intermediária (NPH), regular e a insulina de ação rápida (asparte). As insulinas análogas de ação prolongada são dispensadas por várias secretarias de saúde, elas foram incorporadas ao SUS, mas ainda não são dispensadas pelo Ministério da Saúde. 

Há, hoje, uma gama grande de medicamentos que são disponibilizados para o tratamento do DM2. Dentre eles temos as drogas orais mais modernas, como os inibidores da DPP4 (dipeptilpeptidase), que são seguras do ponto de vista cardiovascular e em pessoas mais idosas, acima de 65 anos, que não devem ser tratadas com redução rígida da glicose. Outra classe, cuja vantagem é apresentar uma proteção cárdio-renal, além de não oferecer efeitos colaterais, como hipoglicemia, e favorecer a redução de peso moderada – são os iSGLT2 (inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2), dos quais se destacam a empagliflozina, dapagliflozina e a canagliflozina, esta última bem menos utilizada no Brasil por ter mais efeitos adversos, inclusive com amputações e fraturas de ossos. Recentemente, a dapaglifozina foi incorporada ao SUS e será dispensada mediante protocolo, em confecção.

Quais são as condições para que uma pessoa seja considerada com pré-diabetes?

O pré-diabetes é a condição em que a pessoa apresenta níveis de glicose que não são ainda considerados diabetes, ou seja, uma glicose de jejum que se situa entre 100 e 125 mg/dL e uma HbA1c 5,7 e 6,5%. As pessoas que têm a glicose entre 140 e 199 mg/dL após um TOTG também se enquadram nessa condição.

É importante destacar que essas pessoas têm de se cuidar para prevenir a evolução para diabetes, porque complicações, por exemplo, em retina, ou mesmo em nervos periféricos, ou até em grandes vasos arteriais, podem estar presentes mesmo nessa condição e especialmente associadas à obesidade.

Portanto, pré-diabetes é uma condição que precede o diabetes, a qual requer atenção devido à grande probabilidade de associação com outras complicações.

Quais são as possíveis complicações do diabetes tipo 2 caso o tratamento não seja iniciado assim que a doença é diagnosticada?

Infelizmente já está demonstrado cientificamente que as pessoas que não mantêm o controle do diabetes desde o início e não adquirem o que se chama de legado metabólico, para o DM2, memória metabólica, para o DM1, provavelmente terão complicações com a doença no futuro.

As complicações mais importantes do diabetes: as microvasculares, envolvem a retina, levando à retinopatia diabética, com perda precoce da visão, e também ao edema macular; nos rins, resultando na doença renal, que leva à insuficiência renal e à necessidade de transplante, precedido de tratamento dialítico; e dos nervos periféricos, acarretando a neuropatia diabética que, além de sintomas desconfortáveis e intensos, que levam à uma má qualidade de vida e depressão, podem também trazer insensibilidade aos membros inferiores, favorecendo o trauma por deformidades que se instalam ao longo do tempo e desenvolvimento de úlceras e até amputações em 85% dos casos das pessoas que apresentam essas lesões nos pés.

Uma outra complicação grave da neuropatia diabética é a neuropatia autonômica, com destaque para a cardiovascular, que favorece infartos, arritmias e morte súbita no leito, destacando que um terço das pessoas pode ter infartos silenciosos e só descobrir até mediante um outro infarto ou quando realizam algum exame.

Dentre as complicações macrovasculares, por acometer principalmente os grandes vasos, decorrente da doença ateromatosa cardiovascular (DACV), há os infartos do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca, AVC (derrame) e a morte por todas essas doenças em conjunto. As DACV são responsáveis por 80% das mortes dos pacientes com DM2.

Essas complicações envolvem, além de um elevadíssimo custo para o sistema de saúde público e privado, um impacto nos custos indiretos, seja pelo absenteísmo precoce, pela má qualidade de vida, pelo envolvimento dos familiares no acompanhamento das pessoas com a doença e suas complicações.  

Portanto, o impacto global dos custos do DM2 é extremamente alto e, no Brasil, segundo estimativa de 2019, da Federação Internacional de Diabetes, mais de três mil dólares são gastos por pessoa com diabetes no nosso país.

As pessoas têm muito medo de perder a visão ou das amputações por conta do diabetes, em que contexto esse receio pode se tornar realidade?

Infelizmente, como já colocado, as complicações características da doença são, realmente, a perda da visão em vários graus, seja pela retinopatia, seja pelo edema macular, e também a necessidade de tratamento dialítico e mesmo transplante renal. As amputações decorrem principalmente da associação da neuropatia e doença arterial periférica, que é também uma manifestação de DACV.  

Se a pessoa tem insensibilidade com ou sem deformidade, e também doença arterial periférica, ou seja, má circulação do sangue arterial, infelizmente a chance de ter um problema nos pés envolve 1 em cada 4 pessoas com diabetes ao longo da vida. 

As amputações em pessoas com a doença são as mais frequentes causas de amputação depois das amputações traumáticas. Infelizmente isso demanda também um custo bastante elevado para o sistema de saúde porque acarreta internações prolongadas e tratamento ambulatorial bastante longo. 

Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a causa maior de hospitalização por pessoas com diabetes é decorrente dessas úlceras e da necessidade de amputações. Dados brasileiros apontam que aqueles que têm má circulação não recebem o tratamento adequado, principalmente requerendo revascularização, de forma semelhante ao que ocorre quando a pessoa enfarta ou tem alguma ocorrência cardiovascular mais grave que precise também fazer revascularização, e isso traduz-se como uma má qualidade de vida porque, além do risco de perder o membro inferior, não se faz a reabilitação adequada quando ocorre a perda do membro.

Dra. Hermelinda Pedrosa

Presidente do Departamento de Diabetes I Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM 2019-2020. Assessora de Relações Governamentais I Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD – 2020-2021. Pesquisadora da Fiocruz – Bio-Manguinhos Rio de Janeiro. Coordenadora – Polo de Pesquisa|Unidade de Endocrinologia|FEPECS-HRT – Secretaria de Saúde DF. Vice-President – Worldwide Initiative for Diabetes Education – Worldwide Diabetes. Ex-Presidente – Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD – 2018-2019.

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