Cirurgia Metabólica: Um Direito de Todos

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A decisão da ANS de não incluir a cirurgia metabólica no rol de procedimentos obrigatórios poderá ter efeitos imprevisíveis nas relações entre os usuários e os planos de saúde, com aumento da judicialização e uma série de consequências indesejáveis.

Quando surgiu, na década de 50, a cirurgia bariátrica tinha como foco o tratamento para obesidade mórbida, apresentando excelentes resultados quanto à redução do peso, e melhoria de doenças relacionadas à obesidade para pacientes com IMC > 40 ou aqueles com IMC entre 35 e 40 com doenças associadas, inclusive diabetes.

Mas isso foi só o começo.

Com o conhecimento adquirido nas últimas três décadas através de centenas de estudos, provou-se que a cirurgia bariátrica, além de reduzir a obesidade, poderia ser utilizada no tratamento do diabetes tipo 2, possibilitando a remissão plena ou a melhora substancial no controle do diabetes na enorme maioria dos pacientes operados, independentemente da perda ponderal.

O novo enfoque da cirurgia bariátrica, que passou a se chamar cirurgia metabólica, por conta dos inúmeros benefícios que representa para o funcionamento do metabolismo, representou uma revolução no tratamento do diabetes tipo 2 e de doenças associadas, possibilitando o tratamento de diversas doenças relacionadas à obesidade através de um único procedimento.

O resultado: melhora na qualidade de vida, redução no uso de medicamentos e queda da taxa de mortalidade.

Hoje, a cirurgia metabólica enfrenta um desafio que pode influenciar o futuro da saúde e da qualidade de vida de milhões de pessoas com obesidade e diabetes tipo 2 no Brasil: a sua inclusão no rol de procedimentos aprovados pela ANS.

Caso aprovado, o tratamento se tornará acessível a milhões de pessoas que contam exclusivamente com a cobertura do plano de saúde para tratar o diabetes. Caso não seja aprovado, milhões de pessoas com diabetes tipo 2 serão privadas de um tratamento que pode literalmente salvar as suas vidas.

Para falar sobre esse assunto, convidamos o cirurgião Dr. Marcos Leão, especialista em cirurgia bariátrica e metabólica e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – SBCBM.

O que mudou no enfoque dado à cirurgia bariátrica nos últimos anos?

No início, o foco da cirurgia bariátrica era exclusivamente a obesidade mórbida, que valorizava o desfecho centrado no peso e na melhoria de doenças associadas em geral. Com o conhecimento adquirido nas últimas três décadas através de centenas de estudos, provou-se que essas operações também serviam para tratar o diabetes tipo 2 quando associado à obesidade, independentemente do grau. Esses estudos determinaram de maneira clara a remissão plena ou a melhora substancial no controle do diabetes na enorme maioria dos pacientes operados, independentemente da perda ponderal. 

De que maneira as alterações no trato digestivo realizadas pela cirurgia metabólica proporcionam a redução das doenças associadas à obesidade?

Vários estudos já demonstraram os efeitos benéficos da cirurgia metabólica sobre a glicemia, o colesterol e a hipertensão, independentemente do grau de obesidade ou da perda de peso. Esses benefícios decorrem de alterações no trato digestivo que levam ao aumento da secreção de hormônios gastrointestinais responsáveis pela produção e liberação de insulina pelo pâncreas, produção de açúcar no fígado, controle da fome e da saciedade etc. 

Após a operação, sabe-se também que ocorrem alterações na flora bacteriana intestinal, no fluxo dos ácidos biliares, na sensibilidade e resistência da insulina e vários outros mecanismos independentes.

Como são realizados os procedimentos? Eles são seguros?

Atualmente esses procedimentos são realizados em todo o território nacional, por milhares de cirurgiões, com elevado nível de segurança, não requerendo internamento prolongado nem diárias de UTI,  e com taxa de mortalidade em torno de 0,1%. O aumento da segurança e simplicidade dos procedimentos observado nos últimos 20 anos é decorrente da incorporação da cirurgia minimamente invasiva, por videolaparoscopia, que reduziu o risco de complicações e mortalidade nas cirurgias bariátricas a níveis semelhantes a procedimentos simples e rotineiros, como colecistectomias ou apendicectomias. 

Quais são os riscos em realizar a cirurgia metabólica?

Em um estudo realizado por Feng e Cols, da Cleveland Clinic, envolvendo 8.628 pacientes com IMC exclusivamente entre 30 e 35 (exatamente a população que se deseja atingir nessa proposta), a taxa de complicações foi de 3,84% e a mortalidade de apenas 0,05% (4 casos). A admissão em UTI foi de meros 0,61% e taxa de reoperação de 1,4% (Surgery for Obesity and Related Diseases)

Quais são os critérios de indicação de cirurgia metabólica vigentes hoje no Brasil?

Os critérios de indicação atualmente vigentes no país foram criados em 1991, a partir do Consenso do Instituto Nacional de Saúde norte-americano (NIH), que arbitrariamente definiu limites de peso baseados no Índice de Massa Corporal (IMC). Teriam indicação cirúrgica os pacientes com IMC > 40 ou aqueles entre 35 e 40 com doenças associadas, inclusive diabetes. 

Qual é o posicionamento da comunidade científica internacional com relação aos critérios de indicação da cirurgia metabólica?

De acordo com o consenso de 2016, endossado por 53 associações médicas de todo o mundo, incluindo a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), a American Diabetes Association (ADA), o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), da Inglaterra, e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que revisaram as recomendações de tratamento do diabetes, referendaram a cirurgia bariátrica/metabólica como opção para pacientes com IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m², com inadequado controle da glicemia.

O que os pacientes com diabetes tipo 2 que fazem uso contínuo de clínicos farmacológicos convencionais no controle do diabetes podem esperar da cirurgia metabólica caso sejam elegíveis para realizar o procedimento?

Atualmente dispomos na literatura de 13 estudos prospectivos randomizados publicados, que demonstraram a superioridade do tratamento cirúrgico, quando comparados ao melhor tratamento medicamentoso. Esses benefícios foram além do controle glicêmico, passando também pela melhora no colesterol, na pressão arterial, na função renal e na obesidade. Os pacientes cirúrgicos nesses estudos tiveram uma queda de mais de 2 pontos na hemoglobina glicada, quando comparados aos que fizeram apenas tratamento clínico isolado. Esse controle é fundamental para prevenir as complicações microvasculares do diabetes, bem como a mortalidade cardiovascular. 

Sabe-se há décadas pelos dados do clássico estudo UKPDS que, para cada 1 ponto percentual de queda na hemoglobina glicada, observa-se 21% de redução nas mortes por diabetes, 14% na incidência de infarto (fatal e não fatal), 37% de redução nas complicações microvasculares e 43% nas amputações. O percentual de pacientes com controle pleno da glicemia após a cirurgia, não requerendo inclusive o uso de medicações antidiabéticas, é em média 8,5 vezes superior ao do tratamento clínico. 

Portanto, mesmo pacientes muito graves que não conseguem obter remissão plena do diabetes após a cirurgia, mas que reduzem seus níveis glicêmicos, colhem grandes benefícios de redução de risco (Stratton IM, Adler AI, Neil AW, et. al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-412).

Qual é o impacto da cirurgia metabólica na redução de incidentes graves e da taxa de mortalidade decorrente do diabetes e das comorbidades?

Diversos estudos de cortes com pareamento rigoroso do grupo de controle, com dados extraídos de grandes serviços médicos dos Estados Unidos, Canadá e Escandinávia têm demonstrado efeitos diretos da cirurgia em pacientes com diabetes, reduzindo a incidência de desfechos duros, como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, entre outros, inclusive com redução expressiva na mortalidade. 

No estudo de Aminian da Cleveland Clinic, publicado na JAMA, em 2019, que comparou 2.287 pacientes diabéticos operados com um grupo controle de 11.435 diabéticos submetidos a tratamento conservador na mesma instituição, observou-se uma redução de 41% na mortalidade, 31% na doença coronariana (infarto e angina), 33% nos AVCs, 62% de redução na insuficiência cardíaca e 60 % na doença renal crônica. 

Ao longo dos sete anos de observação desse estudo, a mortalidade absoluta no grupo operado foi de 10%, enquanto o grupo de tratamento padrão teve 17,8%. Com essa diferença, mostrou-se que, para cada 13 pacientes operados, estaríamos salvando uma vida. JAMA. 2019;322(13):1271–1282.

E o Conselho Federal de Medicina - como se posiciona frente à adoção da cirurgia metabólica como uma alternativa no tratamento da obesidade e do diabetes?

O Conselho Federal de Medicina já regulamentou essa “cirurgia metabólica” para pacientes com IMC entre 30 kg/m² e 34,9 kg/m² desde 2017, através da resolução 2.172/2017. 

O processo no CFM envolveu a análise criteriosa das evidências, e a participação de especialistas de diferentes sociedades médicas, sendo aprovada tanto pela Câmara Técnica de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, criada com esse objetivo, quanto pelo plenário composto por conselheiros federais de todo o país. 

Definiu-se que pessoas com menos de 10 anos de doença, com idade entre 30 e 70 anos, com pelo menos dois anos de tratamento sem êxito, podem submeter-se ao tratamento cirúrgico. 

Uma vez que a grande maioria da população depende dos planos de saúde para realizar o procedimento, qual é a diretriz atual da ANS com relação à cirurgia? Essa diretriz atende às necessidades da pessoa com diabetes que não está conseguindo controlar a doença através do uso de medicamentos?

A Diretriz de Utilização da ANS contempla os pacientes diabéticos com IMC superior a 35.

Apesar das evidências apresentadas pelo Conselho Federal de Medicina, pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, além dos Hospitais Sírio Libanes e Oswaldo Cruz e das universidades UNICAMP, UFPR, UFPE e de 50 entidades médicas internacionais – a ANS acaba de anunciar que não irá incluir a cirurgia metabólica no rol de procedimentos com cobertura dos planos de saúde.

Essa decisão faz com que pessoas com diabetes tipo 2 não tenham acesso a um dos tratamentos recomendados para aqueles que estão obesos e não conseguem controlar a doença. Precisamos estender esse tratamento para as pessoas com diabetes que não estejam controlando sua glicemia e com menor grau de obesidade.

Uma questão importante relacionada à adoção do procedimento em larga escala é a sua custo-efetividade. Você poderia falar um pouco sobre isso?

Com relação à custo-efetividade, a SBCBM apresentou um estudo extremamente criterioso e conservador, revelando uma Razão de Custo-Efetividade Incremental (ICER) de R$ 23.693, o que encontra-se abaixo de 1 PIB per capita, sendo portanto EXTREMAMENTE CUSTO EFETIVO. 

Essa análise considerou apenas a redução na incidência de Infarto Agudo do Miocárdio e Acidente Vascular Cerebral, sem levar em conta inúmeros efeitos indiretos na redução de outras complicações do diabetes. Vários outros estudos de economia da saúde têm mostrado que, após cinco anos, o procedimento se paga com a economia nos cuidados médicos. 

Qual é a sua opinião sobre o parecer técnico emitido pela ANS no referente a custo-efetividade da cirurgia metabólica para o tratamento do diabetes?

No caso do estudo de impacto orçamentário, foi feita uma curva de adoção totalmente descabida por parte dos pareceristas, estimando uma utilização em percentual muito superior à que existe hoje nas pessoas com obesidade. A cirurgia bariátrica utilizada na obesidade mórbida, mesmo depois de mais de 30 anos da sua adoção, extremamente popular, mal alcança 1,5% dos elegíveis na saúde suplementar. 

O tratamento do diabetes seguramente terá uma incorporação bem menor e mais lenta, devido à cultura secular de se tratar o diabetes conservadoramente. Ao contrário da obesidade, o diabetes tipo 2 possui um extenso arsenal farmacológico, onde a cirurgia mesmo com todo seu valor não terá uma ampla incorporação. Além disso, por se restringir a uma população mais velha, mais magra e com maior proporção de homens, tem menor apelo estético. 

Por outro lado, não foram contabilizados os ganhos indiretos com o tratamento de outras comorbidades que são melhoradas com a cirurgia, tais como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, apneia do sono, refluxo gastroesofágico, esteato-hepatite não alcoólica, nem tampouco incluíram nos cálculos a menor incidência em diversos tipos de câncer apresentada entre os pacientes operados, demonstrada em vários estudos.

Nos cálculos da SBCBM, o impacto orçamentário, numa perspectiva extremamente conservadora, foi de apenas 280 milhões, cerca de 10 centavos por usuário do sistema, por mês, nos primeiros cinco anos. Considerando todos os benefícios indiretos da cirurgia, que não foram contabilizados, é bastante provável que haja até lucro com a adoção da tecnologia. 

Sendo dever do Estado e do CFM regular o exercício médico, e um direito do cidadão que contribui para os planos de saúde, não incorporar essa tecnologia ao rol de procedimentos obrigatórios poderá ter efeitos imprevisíveis nas relações entre os usuários e os planos de saúde, com aumento da judicialização e uma série de consequências indesejáveis.

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